市人民政府關于印發(fā)黃岡市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的
通知
黃政規(guī)〔2024〕1號
各縣、市、區(qū)人民政府，龍感湖管理區(qū)、黃岡高新區(qū)管委會、黃岡市臨空經(jīng)濟區(qū)管委會、白蓮河示范區(qū)管委會，市直有關單位：
現(xiàn)將《黃岡市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
2024年3月21日
黃岡市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中共湖北省委、省人民政府印發(fā)〈關于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕20號）和《省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號），為鞏固提高統(tǒng)籌層次，推動基本醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神，按照黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的原則，建立基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，為推進省級統(tǒng)籌奠定基礎。
第三條 堅持保障基本。盡力而為、量力而行，科學合理確定保障范圍和水平，促進基本醫(yī)療保障覆蓋全民，實現(xiàn)應保盡保。
堅持政府主導。市、縣（市、區(qū)）兩級政府按照屬地管理原則，承擔擴面征繳、財政補助資金籌集、基金上解與撥付、基金監(jiān)管等責任，確保工作落實。
堅持維護公平。本市范圍內，參保人員按險種同等享受基本醫(yī)療保險待遇，確保制度公平。
堅持責任分擔。按照基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣（市、區(qū)）兩級政府責任分擔機制，防止基金穿底，確保基金安全。
第四條 全市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行制度政策統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一的市級統(tǒng)籌。
第二章 政策標準
第五條 統(tǒng)一制度政策。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度和生育保險制度，統(tǒng)一各險種參保政策、籌資政策、待遇支付政策。全市范圍內執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費比例；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策；全市范圍內人員流動時其職工醫(yī)保參保繳費信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫(yī)管理辦法。
第六條 統(tǒng)一待遇標準。嚴格落實國家、省、市醫(yī)療保障待遇清單制度，清理規(guī)范與清單不相符的政策，實現(xiàn)與國家和省級政策相銜接。嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。全市范圍內統(tǒng)一普通門診、門診慢特病、住院等醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)一政策范圍內醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。
第三章 基金管理
第七條 統(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市級社?；鹭斦簦ㄒ韵潞喎Q市財政專戶）管理，實行收支兩條線。職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調劑。
第八條 基金統(tǒng)收。市本級、各縣（市、區(qū)）稅務部門征收的醫(yī)療保險費作為市級收入直接繳入市級國庫，預算級次為市級100%，再劃轉至市財政專戶。中央和省級財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金直接撥付至市財政專戶。市、縣（市、區(qū)）本級財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金，按規(guī)定時間足額劃撥至市財政專戶。
第九條 基金統(tǒng)支。醫(yī)療保險基金實行總額預算管理，采取“按月?lián)芨?、按年結算”的辦法。各縣（市、區(qū)）根據(jù)年度支出預算按月提出基金支出計劃，經(jīng)市醫(yī)療保障部門審核，市財政部門復核后撥付至市醫(yī)保基金支出戶，再由市醫(yī)保基金支出戶撥付到各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С鰬?。原則上市醫(yī)療保障部門會同市財政部門應在年度終了后2個月內完成年終結算。
第十條 基金預算。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門會同本級財政、稅務部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制基金預算，經(jīng)同級人民政府審定后，報市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審核編制全市年度基金預算草案，報市醫(yī)療保障局、市財政局審核，經(jīng)市人民代表大會審議批準后，下達各縣（市、區(qū)）執(zhí)行。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和各縣（市、區(qū)）嚴格按照批準的預算和規(guī)定程序執(zhí)行，不得隨意調整。在執(zhí)行中因特殊情況需要調整的，按醫(yī)療保險基金預算調整程序經(jīng)市人大常委會批準后執(zhí)行。加強基金監(jiān)督管理，建立健全基金運行和風險預警機制，防范基金風險。
第十一條 基金決算。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門會同財政、稅務部門根據(jù)當年醫(yī)保基金預算執(zhí)行情況，編制基金決算報告，經(jīng)本級政府審核后，分別報市醫(yī)保局、市財政局、市稅務局審核匯總。市醫(yī)保局會同市財政局、市稅務局編制年度全市醫(yī)療保險基金決算草案，報市人民政府審定后，提請市人大審查和批準。
第四章 經(jīng)辦管理
第十二條 統(tǒng)一經(jīng)辦服務。制定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務規(guī)程，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、就醫(yī)管理、費用結算、待遇支付等經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范。落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單制度，健全市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務體系，切實為參保人員提供優(yōu)質、便捷、高效的政務服務。
第十三條 統(tǒng)一定點管理。制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本，明確雙方權利責任義務。加強對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
第十四條 統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策及經(jīng)辦管理、定點管理、異地就醫(yī)結算等提供有力支撐。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”等新服務模式，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。
第五章 風險管理
第十五條 基金清理審計。經(jīng)審計確認的市級統(tǒng)籌前的累計結余基金可暫存在當?shù)鼗鹭斦?，由全市統(tǒng)一管理使用，用于彌補市級統(tǒng)籌后當?shù)鼗鹗罩笨?。?jīng)審計確認的市、縣（市、區(qū)）市級統(tǒng)籌前的累計基金缺口，由當?shù)刎斦~彌補，不得將統(tǒng)籌前的債務和缺口帶到新的市級統(tǒng)籌制度中。
第十六條 建立基金風險預警機制。加強基金運行分析和風險防控預警，按照醫(yī)保基金結余率或平均可支撐月數(shù)設置基金預警線。市醫(yī)療保障部門、財政部門對醫(yī)保基金收支運行情況實行動態(tài)分析和監(jiān)控，當統(tǒng)籌基金當年結余率低于5%，或基金累計結余低于6個月待遇支付時，市醫(yī)療保障部門應會同市財政部門及時向市人民政府報告，提出調整平衡基金收支的對策和措施。
第十七條 建立基金風險儲備金機制。市醫(yī)保基金風險儲備金按照上年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含生育保險基金）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的6%提取（其中2%為風險調劑金，4%為統(tǒng)籌調節(jié)金），累計余額達到上年度基金總收入的20%時不再計提。風險調劑金用于調劑彌補縣（市、區(qū)）醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支的缺口和突發(fā)重大疫情所需醫(yī)療救治資金，統(tǒng)籌調節(jié)金用于與縣（市、區(qū)）政府按比例分擔缺口時使用。風險儲備金建立獨立專戶，需使用時由市醫(yī)療保障局會同市財政局提請市人民政府同意后統(tǒng)籌安排。
第十八條 建立基金使用激勵和缺口分擔機制。按照“以收定支、收支平衡、總額控制、結余結轉、超支分擔”的原則，建立全市醫(yī)?；鸺詈惋L險責任分擔機制。具體為：一個預算年度內，各縣（市、區(qū)）在年度收入計劃完成、基金支出管理規(guī)范的前提下，鼓勵縣（市、區(qū)）加強預算管理，當?shù)禺斈昊鹗罩嗟钟薪Y余的，結余基金不再上劃，結轉下一年度用以適當擴大下年度對醫(yī)療機構的總額控制金額或彌補以后年度虧損。當年基金收支相抵如果出現(xiàn)缺口的，實行風險責任分擔機制，按照以下順序補充：先由各縣（市、區(qū)）歷史結余基金補充；歷史結余基金不足的，再從各縣（市、區(qū)）提取的風險調劑金中補充；仍不足的，由各縣（市、區(qū)）政府和統(tǒng)籌調節(jié)金按照8：2比例分擔補充，仍不足的，由缺口地政府全額補足。
第六章 保障措施
第十九條 強化組織領導。實行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，事關制度體系可持續(xù)發(fā)展，事關人民群眾健康福祉。各縣（市、區(qū)）人民政府要切實強化大局觀念，周密部署安排，及時研究解決工作推進中遇到的困難和問題，確保組織堅實、責任壓實、工作落實。
第二十條 落實主體責任。市人民政府是實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的責任主體，各縣（市、區(qū)）人民政府為本級推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的責任主體。市人民政府每年根據(jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各縣（市、區(qū)）。建立健全市級統(tǒng)籌考核評價、獎懲激勵等機制，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各縣（市、區(qū)）政府年度綜合考核范圍，壓實工作責任。
第二十一條 加強協(xié)同配合。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、稅務、人行、審計等部門要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。市醫(yī)療保障部門牽頭組織實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，會同有關部門制定全市基本醫(yī)療保險實施細則、基本醫(yī)療保險基金管理辦法等政策規(guī)定；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險基金綜合管理、經(jīng)辦服務工作；財政部門負責落實財政補助政策，會同相關部門做好醫(yī)?；痤A決算和基金監(jiān)管工作；衛(wèi)健部門負責做好醫(yī)療機構綜合監(jiān)管工作，更好為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務；稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險費的征收管理工作；人民銀行國庫部門負責基本醫(yī)療保險費的收納入庫和劃轉；審計部門負責做好基本醫(yī)療保險基金的審計工作。各級各相關部門按照各自工作職責，積極主動作為，形成工作合力，確?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌順利實施。
第二十二條 加強宣傳引導。加強醫(yī)療保險政策正面宣傳和輿論引導，充分利用報紙、電視等主流媒體和網(wǎng)絡、微信等新媒體，宣傳解讀基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相關政策，及時回應人民群眾關切，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，為市級統(tǒng)籌實施營造良好輿論氛圍。
第七章 附 則
第二十三條 本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十四條 本實施辦法自2024年1月1日起施行，有效期三年?！妒腥嗣裾k公室關于印發(fā)黃岡市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（黃政辦發(fā)〔2022〕48號）同時廢止。
來源：黃岡政府網(wǎng)
責編：李阿敏 | 復審：樊言澤 | 終審：譚愛華
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