喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）

中醫(yī)診療方案

方案說明：本方案適用于喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）以喘促為主要臨床表現(xiàn)不伴有呼吸衰竭的輕癥患者。

一、病名

??中醫(yī)病名：喘病

??西醫(yī)病名：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

二、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T11-2008）。

（1）氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺。

（2）多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

（3）呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。兩肺呼吸音低，可及干、濕性啰音或哮鳴音?；蚋文[大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。

（4）合并感染者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。

2．西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）具備引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的常見原因，如氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。

（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。

（3）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。

（4）與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴(yán)重程度甚為重要。

（二）證候診斷

1．外寒內(nèi)飲證：受涼后出現(xiàn)頭痛、身痛，發(fā)熱畏寒，咳嗽，氣急，喉中痰聲漉轆，痰色白清稀，胸悶氣憋。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑，脈浮緊或弦緊。

2．風(fēng)熱犯肺證：發(fā)熱，惡風(fēng)或惡熱，頭痛、肢體酸痛，咳嗽咽痛，氣急，痰黃質(zhì)稠。舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈滑或脈浮數(shù)。

3．痰濁壅肺證：咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸脅膨滿，氣短，不得平臥，心胸憋悶。苔白膩，脈弦滑。

4．肺氣郁閉證：常因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脈弦。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或靜脈使用中藥注射劑

1．外寒內(nèi)飲證

治法：散寒解表，宣肺平喘。

代表方：小青龍湯加減。

方藥：麻黃6g、桂枝10g、細(xì)辛3g、干姜10g、制半夏10g、白芍10g、五味子15g、炙甘草10g。

中成藥：小青龍合劑等。

2．風(fēng)熱犯肺證

治法：疏散風(fēng)熱，清肺平喘。

代表方：銀翹散合麻杏石甘湯加減。

方藥：金銀花15g、連翹10g、竹葉10g、荊芥10g、牛蒡子10g、淡豆豉10g、桔梗6g、麻黃6g、杏仁10g、生石膏先煎20g、甘草6g。

中成藥：雙黃連口服液等。

3．痰濁壅肺證

治法：化痰宣肺，降濁平喘。

代表方：寬胸理肺湯合三子養(yǎng)親湯加減。

方藥：麻黃6g、杏仁10g、瓜蔞仁10g、瓜蔞皮10g、薤白10g、地龍10g、蘇子15g、白芥子15g、萊菔子10g、葶藶子10g、橘紅10g、法半夏10g、前胡10g、茯苓15g。

中成藥：猴棗散等。

4．肺氣郁閉證

治法：開郁宣肺，理氣通絡(luò)。

代表方：五磨飲子加減。

方藥：木香10g、沉香后下6g、檳榔15g、枳實(shí)10g、臺(tái)烏藥15g。

（二）針刺治療

疏風(fēng)解表，取風(fēng)池、列缺、外關(guān)等穴；清熱解表，取風(fēng)池、大椎、曲池、合谷等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴；化痰取豐隆、魚際等穴；胸悶取內(nèi)關(guān)、膻中等穴。

可選用針刺手法針療儀刺激20分鐘，每日1～2次。

（三）穴位外敷

外寒內(nèi)飲證、痰濁壅肺證可選用穴位敷貼：將白芥子、川椒目各等份，全蝎適量共研末，用姜汁調(diào)拌后，摻入冰片適量，外敷雙側(cè)肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴，以皮膚灼痛難忍，發(fā)皰，潰爛為度。每日1次。對(duì)皮膚過敏者慎用。

（四）超聲霧化吸入

超聲霧化儀內(nèi)加入生理鹽水10ml、痰熱清10ml霧化吸入。每日2次。

（五）護(hù)理

護(hù)理內(nèi)容包括健康教育、合理氧療、保持氣道通暢、有效排痰、嚴(yán)密觀察病情變化及生活指導(dǎo)。

四、難點(diǎn)分析

（一）難點(diǎn)分析：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重是患者住院及死亡的重要原因，因此急性期的治療直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。而急性期尤以痰濁壅肺最為常見，因此急性期有效的中醫(yī)干預(yù)可能改善轉(zhuǎn)歸，而抗生素的使用對(duì)于急性加重期來說尤為重要。但是抗生素本身的副作用及引發(fā)的二重感染使得抗生素在慢阻肺的應(yīng)用方面存在挑戰(zhàn)。如何發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，降低抗生素的使用時(shí)間及總的住院天數(shù)，值得進(jìn)一步的研究。

2.慢性阻塞性肺疾病死亡率高，到終末期即使穩(wěn)定期，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重受影響，如呼吸困難，呼吸肌耐力下降，患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，如何改善患者的生存質(zhì)量，通過中醫(yī)的干預(yù)減少患者的急性發(fā)作，延長(zhǎng)穩(wěn)定期，是一個(gè)重要的研究方向。

3.患者年齡較大，對(duì)呼吸功能鍛煉的配合及依從性較差，對(duì)呼吸功能鍛煉的方法較難掌握；同時(shí)對(duì)鍛煉效果期望過高，但實(shí)際效果并非立竿見影，故容易失去堅(jiān)持鍛煉的信心。

（二）改進(jìn)措施：

1.中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，要加強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的研究和開發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥的整體治療優(yōu)勢(shì)；加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，盡早戒煙，一旦發(fā)病及早就診。

2.加強(qiáng)臨床治療與中醫(yī)治未病有機(jī)結(jié)合。中醫(yī)藥在其緩解期主要以“緩則治其本”為原則，為減少急性發(fā)作，爭(zhēng)取在緩解期內(nèi)綜合糾正患者呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降等情況，可運(yùn)用“補(bǔ)益肺脾”、“補(bǔ)益肺腎”等理論進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病緩解期治療與康復(fù)指導(dǎo)，可根據(jù)患者具體需求選用中藥湯劑或丸散劑治療，延緩和控制肺功能損害的發(fā)展，并結(jié)合中藥穴位貼敷及膏方調(diào)治。同時(shí)做好生活、情志、飲食調(diào)攝、呼吸功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練等。

3.向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使患者了解呼吸功能鍛煉的重要性和必要性；加強(qiáng)與患者的溝通交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，制訂切實(shí)可行的呼吸功能鍛煉方案；采用多種教育方法，理論與實(shí)踐結(jié)合進(jìn)行呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，使患者易于接受和理解。

五、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》“喘病”病癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，證候積分率=（治療前的證候積分-治療后的證候積分）/治療前的積分×100%。

臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分率≥95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分率≥70%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分率≥30%；

無效：臨床癥狀、體征無明改善甚或加重，證候積分不足30%。

2．呼吸困難程度的評(píng)估

可用MRC呼吸困難量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；

1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；

3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。

（二）評(píng)價(jià)方法

1．入院當(dāng)天記錄中醫(yī)癥候積分，按MRC呼吸困難量表評(píng)估患者呼吸困難的嚴(yán)重程度，評(píng)估患者意識(shí)障礙狀態(tài)。

2．治療后第1、3、7天重復(fù)對(duì)中醫(yī)癥候和呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估。

2015年消渴病療效年度分析總結(jié)與評(píng)估

消渴病（2型糖尿?。┰\療方案（住院）

一、病名

中醫(yī)：消渴病

西醫(yī)：2型糖尿病

二、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。

多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病病防治指南》（2007年）。

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（二）證候診斷

（1）主證

①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

②胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。

③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。

④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。

⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。

⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。

⑦陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。

（2）兼證

①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。

②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。

③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。

④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證分型治療

（1）主證

①肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。

②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。

④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減: 烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。

⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。

⑥氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。

⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。

（2）兼證

①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減:地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。

②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。

③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。

④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。

（二）辨證選擇中成藥

（1）主證

①肝胃郁熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。

②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用大黃蘇打片通便。

③上熱下寒證：清上溫下?？蛇x用烏梅丸。

④陰虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸等。

⑤氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸等。

⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。

（2）兼證

①瘀證：活血化瘀。可選用血栓通膠囊等。

②濕證：健脾燥濕?？蛇x用二陳丸。

③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)丸。

④濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。

（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、注射液等。

（四）基礎(chǔ)治療

1.降糖治療:根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)加胰島素治療。

（五）中藥外用

1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。

2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。

（六）非藥物療法

1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。

2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。

3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位注射、穴位磁療等。

陰虛熱盛證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15<