中風(fēng)病(腦梗死)中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：中風(fēng)恢復(fù)期
西醫(yī)病名：腦梗死
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。
主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。
次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。
急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。
發(fā)病年齡多在40歲以上。
具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）。
（1）急性起病;（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變;（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。
（二）疾病分期
1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。
2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。
3．后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。
（三）證候診斷
1．風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。
2．痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
3．痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。
4．陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。
5．氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。
三、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。
1．風(fēng)火上擾證
治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。
代表方：天麻鉤藤飲加減或羚角鉤藤湯加減。
方藥： = 1 * GB3 ①天麻15g、鉤藤后下15g、生石決明先煎15g、川牛膝10g、黃芩10g、山梔10g、夏枯草15g。②羚羊角粉沖服3g、生地15g、鉤藤后下15g、菊花10g、茯苓15g、白芍15g、赤芍15g、竹茹15g、川牛膝10g、丹參15g。
中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。
2．痰瘀阻絡(luò)證
治法：化痰通絡(luò)。
代表方：化痰通絡(luò)方加減或半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。
方藥：①法半夏10g、生白術(shù)10g、天麻15g、紫丹參15g、香附15g、酒大黃10g、膽南星10g。②法半夏10g、天麻15g、茯苓15g、橘紅10g、丹參15g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花10g、川芎10g。
中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等。
3．痰熱腑實(shí)證
治法：化痰通腑。
代表方：星蔞承氣湯加減或大承氣湯加減。
方藥： = 1 * GB3 ①生大黃后下6g、芒硝沖服10g、膽南星10g、瓜蔞15g。②大黃后下6g、芒硝沖服10g、枳實(shí)10g、厚樸10g。
中成藥：牛黃清心丸等。
4．陰虛風(fēng)動(dòng)證
治法：滋陰息風(fēng)。
代表方：育陰通絡(luò)湯加減或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
方藥： = 1 * GB3 ①生地黃15g、山萸肉15g、鉤藤后下15g、天麻15g、丹參15g、白芍15g。②生龍骨先煎30g、生牡蠣先煎30g、代赭石先煎15g、龜板先煎15g、白芍15g、玄參15g、天冬15g、川牛膝10g、川楝子10g、茵陳20g、麥芽10g、川芎10g。
中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。
5．氣虛血瘀證
治法：益氣活血。
代表方：補(bǔ)陽還五湯加減。
方藥：生黃芪60g、全當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花10g、赤芍10g、川芎10g、地龍10g。
中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。
（二）針灸治療
1．治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。
2．針灸方法
臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩-手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩-手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語言—言語障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。
可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。
（1）張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓
適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。
操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池；下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；②手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。
注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運(yùn)針不宜用力過猛。
（2）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹
適應(yīng)癥:假性延髓麻痹。
操作方法：患者取坐位，取0.40×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。
注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。
（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥
適應(yīng)癥:中風(fēng)失語癥。
操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28-30號(hào)1-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。
注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。
（三）靜脈滴注中藥注射液
可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注。
（四）熏洗療法
中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。
可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。
（五）推拿治療
依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。
（六）其他療法
根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。
根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。
（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。
（八）康復(fù)訓(xùn)練
康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療（良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練）、作業(yè)治療、語言康復(fù)訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。
（九）護(hù)理
護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。
四、難點(diǎn)分析
（一）難點(diǎn)分析：
1.有球麻痹的患者，服中藥有困難。
2.患者的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高。
3.部分并發(fā)癥缺乏有效的治療方法，如語言功能障礙、血管性癡呆、中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙等。
（二）改進(jìn)措施：
1.加強(qiáng)針灸等方法治療球麻痹，促使患者能順利進(jìn)食，必要時(shí)下鼻飼，灌服中藥。
2.加強(qiáng)中風(fēng)病的流行病學(xué)研究，特別是中醫(yī)方面的研究，尋找出規(guī)律，制定防治措施；加強(qiáng)中醫(yī)藥在預(yù)防中風(fēng)危險(xiǎn)因素及中風(fēng)病發(fā)生的古籍文獻(xiàn)研究，以及食療、藥物治療、養(yǎng)生保健等方面的研究力度；加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的治療和控制。
3.加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)中風(fēng)病發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，及早就診、積極治療，力求使中風(fēng)病人能夠在最有效的治療時(shí)間窗內(nèi)得到有效的救治，從而減輕致殘程度；早期康復(fù)，提高生存質(zhì)量，建立具有中醫(yī)特色的卒中單元，形成救治——康復(fù)——健康教育與預(yù)防一體化的治療體系；加強(qiáng)研究力度，深入探索中風(fēng)病病因病機(jī)，尋找新的治療方法與措施，研制新的高效中藥。
五、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。
2．疾病病情評(píng)價(jià)：通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度或日常生活的依賴性。
3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，腦電圖評(píng)價(jià)癲癇，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽障礙等。
（二）評(píng)價(jià)方法
可在患者不同入院時(shí)間選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2．入院15～20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rankin量表等評(píng)價(jià)。
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